La médecine nucléaire est un domaine où la précision et la sécurité sont de la plus haute importance. Cela a été mis en évidence par l’incident récent au centre de radiologie SCINTIGARD de Nîmes, où un non-respect des procédures a conduit à une contamination. Voici un examen détaillé de l’événement.
L’incident: chronologie et contexte
Le 26 juillet 2022, le centre de radiologie SCINTIGARD a notifié à l’ASN un incident grave lors de la préparation d’un examen de scintigraphie. L’incident impliquait la contamination d’un radiographe et de la salle de repos du personnel.
La scintigraphie: une procédure délicate
La scintigraphie est une technique d’imagerie qui nécessite l’administration d’un médicament radiopharmaceutique au patient. Cette méthode complexe nécessite des mesures de sécurité strictes pour éviter toute contamination.
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La découverte de la contamination
Le 21 juillet, l’alarme du dosimètre d’un radiographe s’est déclenchée. Après vérification, la contamination de la peau de l’un de ses avant-bras a été confirmée. Des contrôles supplémentaires ont révélé une contamination dans la chambre de préparation et sur le bord de la table de la salle de pause.
Les causes de l’incident
L’événement a été causé par le non-respect de plusieurs procédures internes:
- Utilisation incorrecte de la chambre de préparation radiopharmaceutique.
- Absence de contrôle de contamination à la sortie de la zone à risque.
- Répartition sous-optimale des tâches pendant la période de vacances.
Mesures et conséquences
La salle de pause a été fermée, et la zone encore contaminée a été bouclée jusqu’à ce que les éléments radioactifs se soient désintégrés naturellement.
Les premiers résultats semblaient indiquer que les conséquences pour le travailleur seraient limitées. Cependant, des analyses complémentaires ont révélé une dose à la peau plus de 4 fois supérieure à la limite réglementaire. L’ASN a donc reclassé cet événement au niveau 2 de l’échelle INES.
Analyse et réponse
Le centre a soumis un rapport avec des propositions d’actions correctives. L’ASN a effectué une inspection sur place le 6 avril 2023 et n’a fait aucune remarque.
Cet incident souligne l’importance vitale du respect des protocoles en médecine nucléaire. Bien que les mesures correctives aient été mises en place, cet événement sert de rappel solennel que la négligence dans les protocoles de sécurité peut avoir des conséquences sérieuses. Le respect scrupuleux des règles et des réglementations est non seulement obligatoire mais essentiel pour garantir la sécurité du personnel et des patients dans ce domaine délicat.
En résumé :
- Incident de contamination au centre de radiologie SCINTIGARD de Nîmes lors de la préparation d’un examen de scintigraphie, touchant un radiographe et la salle de repos du personnel.
- Causes identifiées: non-respect de procédures internes et répartition sous-optimale des tâches. La dose de radiation reçue par le radiographe dépasse 4 fois la limite réglementaire.
- L’ASN reclassifie l’incident au niveau 2 sur l’échelle INES, et des actions correctives sont mises en œuvre par le centre.
